Bloqueo del ganglio estrellado en el dolor simpáticamente mantenido del miembro superior / Stellate ganglion block to treat upper limb pain maintained by sympathetic activity

Introucción: El bloqueo del ganglio estrellado (BGE) es un procedimiento diagnóstico y terapéutico empleado en el dolor neuropático simpáticamente mantenido del miembro superior. Objetivos: a) hacer una introducción de la historia del abordaje de las estructuras simpáticas en el tratamiento del dolor y la anatomía del sistema simpático cervicotorácico; b) reseñar las técnicas descriptas para el BGE, enumerando sus principales indicaciones, efectos colaterales y complicaciones; c) comentar la fisiopatología relacionada con la genésis de los cuadros de dolor simpáticamente mantenido (DSM); d) presentar un estudio de cohorte única "antes y después" realizado en 12 pacientes con diagnóstico clínico de dolor simpáticamente mantenido de miembro superior tratados con esta técnica. Material y Métodos: en primer lugar se presenta una revisión no sistemática de los aspectos más relevantes del BGE, describiendo las técnicas de abordaje, sus indicaciones, contraindicaciones, efectos colaterales y complicaciones, con una especial alusión a la fisiopatología del DSM. En segundo lugar se presenta un estudio de cohorte única compuesta por doce pacientes portadores de diversos síndromes dolorosos neuropáticos, cuya perpetuación suponía una mayor o menor activación del sistema simpático. Además se presentan los datos epidemiológicos, tabulados y la respuesta al tratamiento intervensionista de los casos tratados. Institución: Unidad Docente-Asistencial de la Fundación Dolor de la AAARBA; Htal. Gral. de Agudos "Dr. J.M. Ramos Mejía" del GCBA. Discusión: procedimiento analgésico descrito a comienzos del siglo XX por Leriche, en EE.UU., para el alivio del dolor causálgico y de la distrofia simpática refleja del miembro superior, el BGE tuvo gran auge a partir de la Segunda Guerra Mundial en el tratamiento del dolor originado en graves lesiones traumáticas de las extremidades superiores. Un mayor conocimiento fisiopatológico del dolor llevó a relacionar los mecanismos de neuroplasticidad descubiertos con la activación anómala y la sensibilización del sistema nervioso, tanto en sus componentes periféricos como centrales y simpáticos, contribuyendo a la genésis y perpetuación del dolor o explicando, al menos parcialmente, algunos epifenómenos acompañantes. A fines del siglo XX, la escasez de estudios de alta evidencia científica que dieron soporte a la eficacia de estas técnicas y a la existencia de síndromes específicos de DSM...

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? / What is Evidence-Based Medicine?

Introducción: La Medicina Basada en la Evidencia es una estrategia empleada para resolver los casos clínicos de la práctica profesional, fundamentada en la información fechaciente que provee la investigación científica. Supone, de esta manera, una suerte de comunión entre la práctica y la teoría. Objetivos: Los objetivos del presente trabajo son introducir el concepto de la Medicina Basada en la Evidencia, enumerar sus ventajas y desventajas y comunicar algunos aspectos particulares de su aplicación en ciertas especialidades como la medicina de los cuidados críticos y la anestesiología. Discusión: Creada en 1980 y adoptada con entusiasmo por las especialidades de carácter clínico, fue inicialmente resistida por especialidades como la anestesiología y la medicina de los cuidados intensivos. Sin embargo, las multiples ventajas que acarrea su aplicación desde una óptica científica, ética y médico-legal hacen que la Medicina Basada en la Evidencia gane adeptos día a día en el campo de todas las disciplinas médicas. Por otra parte, esta metodología apoya tanto al razonamiento fisiopatológico como a la experiencia clínica sistemática, y facilita estipular pautas y protocolos en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Quedan por resolver algunos inconvenientes y controversias, como, por ejemplo: ¿qué hacer frente a una técnica terapéutica inocua pero no avalada por la investigación científica de alta evidencia, que, por otra parte, resulta efectiva en la práctica y es solicitada por el paciente? Conclusiones: La Medicina Basada en la Evidencia debería ser considerada como una herramienta al servicio del paciente y del médico para llegar a lograr una mejor calidad de atención médica, sin ser tomada como un dogma indiscutible o rígido.

Ensayo clínico con la administración de seis dosis efectivas 95 de cisatracurio : tiempo de latencia y duración clínica / Clinical trial with 6 ed 95 of cis-atracurium : onset time and clinical duration

Antecedentes: El cisatracurio, un nuevo relajante muscular de acción intermedia, reúne varios de los criterios que hacen al "relajante muscular ideal", salvo su tiempo de latencia de 3 a 5 minutos con dosis habituales de intubación. Objetivos: 1.- acortar el tiempo de latencia administrando 6 dosis efectivas 95 (6 DE 95); 2.- comprobar parámetros de estabilidad cardiovascular y ausencia de signos clínicos de liberación de histamina y 3.- obtener una prolongación de la duración clínica no mayor del 7 por ciento. Lugar de aplicación: Hospital Gral. de Agudos Dr. J. M. Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina, enero-abril de 1999. Diseño: Ensayo clínico prospectivo aleatorizado doble ciego con observador único. Población: 40 pacientes para cirugía electiva, ASA I-II, 18-70 años. Método: Los 40 pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: M (0,3 mg/kg de cisatracurio) y C (grupo control, 0,1 mg/kg de cisatracurio). Se registraron los valores de tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica y frecuencia cardíaca no invasivas, oximetría de pulso, trazado electrocardioscópico y monitoreo de la función neuromuscular por acelerometría. La anestesia fue estandarizada : premedicación con fentanilo y metoclopramida, inducción con propofol y mantenimiento con isofluorano en mezcla de óxido nitroso y oxígeno. Para el análisis estadístico se empleó el Test de t a dos colas para dos muestras de observaciones independientes, considerando estadísticamente significativo un valor de P < 0,05. Resultados: El tiempo de latencia fue de 76,3 ñ 13,69 seg y la duración clínica, de 75,4 ñ 7,14 min en el grupo M, y de 210 ñ 30,47 seg y 47,4 ñ 8,17 min, respectivamente, en el Grupo C, siendo estas diferencias estadísticamente significativas para P < 0,01. La duración clínica se prolongó en un 59 por ciento respecto del grupo control. No hubo diferencias significativas en los valores de tensión arterial y frecuencia cardíaca. No hubo manifestaciones clínicas de liberación de histamina. Conclusiones: La administración de 6 DE 95 de cisatracurio es una técnica segura y útil frente al rocuronio y a la succinilcolina para lograr un corto tiempo de latencia para la intubación traqueal.

Combinación de relajantes musculares no despolarizantes: sinergismo de potenciación farmacológica / Combination of nondepolarizing muscle relaxants: synergism of potentiation

Introducción: El empleo de ciertas asociaciones de relajantes musculares no despolarizantes a dosis subterapéuticas, aprovechando su sinergismo de potenciación, es una alternativa útil para la práctica anestesiológica diaria. Objetivos: 1.- Desarrollar las bases farmacológicas del fenómeno sinérgico, 2.- comentar los modelos experimentales y el análisis estadístico que lo avalan, 3.- enumerar las ventajas clínicas de su empleo y 4.- revisar y poner al día la bibliografía sobre el tema. Discusión: Desde las primeras observaciones en 1969, con la mezcla d-tubocurarina-gallamina, hasta la actualidad, con la asociación de los nuevos relajantes musculares no despolarizantes (atracurio-vecuronio, mivacurio-rocuronio, cisatracurio-rocuronio, etc.), este fenómeno de potenciación ha demostrado ofrecer ventajas tanto en el campo de la farmacología clínica como en el de la farmacoeconomía. Entre los mecanismos de potenciación propuestos, los más aceptados son los relacionados con la particular estructura del receptor nicotínico y con la combinación de mecanismos pre y postsinápticos en la unión neuromuscular. La comprobación experimental se acompaña de la determinación de las curvas dosis-respuesta, los gráficos de interacción y los análisis isobolográfico y algebraico. Las ventajas clínicas del fenómeno estudiado son: 1.- empleo de dosis subterapéuticas, con mayor margen de seguridad para los efectos cardiovasculares, 2.- menor tiempo de latencia, 3.- duración clínica y tiempos de recobro generalmente más breves que con los componentes aislados, 4.- adecuado grado de bloqueo neuromuscular, 5.- predictibilidad para los tiempos de administración y recuperación, 6.- fácil reversión con neotigmina y 7.- menor costo. Conclusiones: El uso de combinaciones de relajantes musculares no despolarizantes, en virtud del sinergismo de potenciación demostrado experimentalmente, ofrece ventajas clínicas y económicas y representa una alternativa recomendable en el empleo práctico de estas drogas.

Conducta anestésica en una paciente obstétrica con osteogénesis imperfecta / Anesthetic conduct in a obstetric patient with osteogenesis imperfecta

Se reporta en este artículo el caso de una paciente con Osteogénesis Imperfecta (OI), sometida a cesárea abdominal electiva. Esta rara enfermedad genética se caracteriza por una alteración del tejido conectivo que afecta huesos, escleróticas y oído interno, entre otras estructuras. En función de la programación de la cirugía, del carácter obstétrico de la misma y de las recomendaciones bibliográficas consultadas respecto del manejo anestésico de esta infrecuente patología, se decidió realizar una técnica regional subaracnoidea. El procedimiento quirúrgico y el curso anestésico no presentaron complicaciones. Por otra parte, se citan otros casos reportados en la literatura médica. Se analiza la conducta anestésica a seguir en cuanto a la evaluación preanestésica, el monitoreo intraoperatorio, las medidas generales de protección y la elección de la técnica anestésica adecuada con sus fundamentos. Finalmente, se concluye que la anestesia subaracnoidea, por su menor dificultad técnica y el uso de menor dosis de anestésico local, resulta ser una elección segura y racional en una paciente obstétrica con Osteogénesis Imperfecta.

La anestesiología y el embarazo: riesgo profesional. Estudio epidemiológico a través de encuestas entre anestesiólogas argentinas / The female anesthesiologists and the pregnancy : professional risk

El interés por el riesgo del médico a enfermar como consecuencia del ejercicio de su profesión no es nuevo. Dentro de esta población, la mujer embarazada que ejerce la medicina es un caso particular, ya que suma la incidencia de aquellos riesgos que pueden afectar el transcurso de su gestación y la salud del producto de la concepción. Específicamente, en el caso de la anestesióloga embarazada se agregan factores tales como el estrés del ambiente quirúrgico y de la emergentología, la inhalación y contacto con agentes anestésicos teratogénicos y carcinogénicos y la eventual exposición a radiaciones ionizantes, entre otros peligros. Con el propósito de investigar si tales riesgos son mayores para las anestesiólogas, se distribuyó una encuesta dirigida a médicas argentinas con más de cinco años de ejercicio, recolectándose 101 entre anestesiólogas y 70 entre médicas clínicas, tomadas como grupo control. Los resultados fueron estadísticamente significativos para la ocurrencia de abortos espontáneos (P=0,0009) y recién nacidos patológicos (P=0,04) analizados por el método de Chi cuadrado. Otros eventos, como partos prematuros y amenazas de aborto y parto prematuro globalmente contabilizados fueron más frecuentes entre anestesiólogas, sin arrojar significación estadística. Se revisó la bibliografía sobre los factores de riesgo aludidos, las medidas de prevención aportables y la legislación laboral vigente. Como conclusión de este trabajo surge la necesidad de concretar un Registro Nacional para el análisis prospectivo de eventos relacionados con el embarazo en un futuro mediato, entre otras medidas

Atracurio y procaína administrados en infusión para anestesia general / Atracurium and procaine by infusion for general anaesthesia

En 20 pacientes ASA I-IV se estudiaron las condiciones de relajación muscular producida por la infusión de atracurio para el mantenimiento de la anestesia general con procaína intravenosa. El consumo promedio de atracurio fue de 8,7 ñ 2,4 µg/kg/min. El tiempo de la infusión de carga fue de 14,5 ñ 4,5 min. siendo la dosis de carga 0,23 ñ 0,06 mg (15,84 ñ 2,3 µg/kg/min). La recuperación del bloqueo neuromuscular se observó a los 47 ñ 7 min. La dosis de infusión de procaína fue de 0,73 ñ 0,19 mg/kg/min. Tanto las condiciones del bloqueo neuromuscular como las del nivel de anestesia quirúrgica fueron adecuadas. No hubo oscilaciones significativas de la tensión arterial ni de la frecuencia del pulso. En dos pacientes se observó un enrojecimiento del trayecto venoso al iniciar la infusión del relajante, que desapareció sin tener repercusión sistémica al cabo de pocos minutos. El atracurio administrado en infusión continua puede ser asociado a la procaína como anestésico general intravenoso, sin que dicha asociación modifique las características farmacológicas conocidas de ambos agentes cuando son utilizados en otras combinaciones anestésicas

Asociación Ketamina-Tiopental sódico para procedimientos quirúrgicos de corta duración / Ketamine-thiopentone association in brief surgical procedures

Se evaluó en 27 pacientes ASA I-II la asociación de ketamina (0,8 mg/kg) y tiopental sódico (2 mg/kg), empleada en procedimientos quirúrgicos breves. La tensión arterial sistólica (TAS), la tensión arterial diastólica (TAD), la frecuencia cardíaca (FC) y el doble producto (DP) no presentaron variaciones significativas a lo largo de todo el procedimiento. El tiempo de recuperación para abrir los ojos fue 1,39 ñ 0,18 min; para orientarse en tiempo, espacio y persona, 4,53 ñ 0,68 min; para sentarse 25,55 ñ 2,99 min y para caminar, 61,38 ñ 5,97 min (Media ñ ES). La calidad de la anestesia fue referida como buena en el 74 por ciento, regular en el 22 por ciento y mala en el 4 por ciento de los pacientes. La analgesia postoperatoria inmediata fue buena en el 81 por ciento y mala en el 19 por ciento. En el 77 por ciento de los pacientes se presentaron sueños, mareos y/o náuseas, mientras que en el 23 por ciento restante no se observó efecto colateral alguno. En ninguno de los casos se presentó apnea, sialorrea, ni reacción del despertar por el empleo de ketamina. En conclusión, esta asociación otorga estabilidad hemodinámica, escasos efectos colaterales, buena calidad de anestesia y analgesia postoperatoria inmediata y una recuperación rápida y predecible. Estas características hacen adecuada la combinación de ketamina-tiopental, posibilitando su uso en cirugía ambulatoria.

Aspectos psicológicos del paciente quirúrgico / Psychological aspects of surgical patients

Se analizan las condiciones psicológicas preoperatorias en función de los diferentes factores que influyen sobre el paciente quirúrgico. Se evalúa la ansiedad, las posibles implicancias que ésta tiene sobre el desarrollo del acto operatorio. Se describen las diferentes conductas de los pacientes, sus mecanismos de adaptación y la actitud del médico para prepararlos adecuadamente para la intervención.

Efecto del atracurio sobre las fasciculaciones producidas por succinilcolina / Effect of atracurium on fasciculations induced by succinylcholine

En 47 pacientes ASA 1 y 2 se estudió el efecto antifasciculatorio de 2 mg, 3 mg y 4 mg de atracurio, administrados 3 minutos antes de la inyección de 1,5 mg/kg de succinilcolina (SCH). De los 14 pacientes que recibieron 2 mg de atracurio, el 57% no presentó fasciculaciones, en 28,4% fueron leves y en 14,2% moderadas. El 85,7% presentó buenas condiciones de intubación. De los 16 pacientes que recibieron 3 mg de atracurio, el 62,5% no fasciculó, el 12,5% lo hizo en forma leve y el 25% enforma moderada. En 87,5% las condiciones de intubación fueron buenas. De 17 pacientes que recibieron 4 mg de atracurio, el 82,3% no presentó fasciculaciones y en 17,6% sólo leves. Dieciséis presentaron buenas condiciones de intubación. Cuando las dosis se expresaron en microng/kg, el grupo de pacientes que no fasciculó recibió 53,7ñ 3,5 microng/kg (media ñ error standard), mientras que el que sí lo hizo fue invectado con 43,6 ñ 13,7 microng/kg (P<0,025). En 4 pacientes hubo manifestaciones oculares de bloqueo parcial luego de la inyección del atracurio, tres de ellos con la administración de más de 86 microng/kg del relajante no despolarizante. A pesar de la variabilidad individual la dosis efectiva para inhibir o atenuar significativamente las fasciculaciones por SCH en el 90% de los pacientes, osciló entre los 60 microng/kg. El atracurio a dosis de 60 microng/kg es un efectivo agente antifasciculatorio con un adecuado margen para efectos colaterales adversos